ABSTRACT
Introducao: O acometimento do sistema nervoso central (SNC) e raro nas doencas linfoproliferativas B cronicas, sendo mais frequente a recaida nos linfomas nao-Hodgkin agressivos, porem a era pos Rituximab promoveu um ganho para esse perfil de pacientes. Objetivo: Relatar o envolvimento de SNC em 04 pacientes com doencas linfoproliferativas B cronicas e indolentes e revisar a literatura. Relato de caso: Caso 1: Homem, 53 anos, com leucemia linfoide cronica (LLC) Binet A desde 2012 e delecao 17p, apresentou crise convulsiva e rebaixamento neurologico em 12/2021. O liquor mostrou 18,3% de celulas B CD5+, CD19+, CD200+, recebeu imunoquimio intratecal e ibrutinibe sem resposta, LCR ainda infiltrado. Caso 2: Homem, 56 anos, com LLC Binet A desde 07/2021 evoluiu com abrupta piora cognitiva, RNM encefalica previa normal, novo exame em 02/2022 mostrou lesoes expansivas infiltrativas e nodulares intra-axiais bilaterais, compativeis com LNHDGCB (BCL-2+, CD20+, c-Myc+, Ki-67+, MUM1+), LCR normal, tratado com metotrexate (MTX) em altas doses, sem resposta. Caso 3: Mulher, 56 anos, com LNH folicular EC IVA em 2019, recebeu 06 ciclos de R-CHOP e manutencao por 02 anos, em remissao clinica. Em 04/2022 cursou com rapido agravo neurologico. A RNM mostrou lesoes na substancia branca nos hemisferios cerebrais, LCR infiltrado por celulas CD19, CD23, CD20, CD10 positivas, tratada com Ara C em altas doses, regressao das lesoes encefalicas, LCR ainda infiltrado. Caso 4 - Homem, 64 anos, com linfocitose, assintomatico desde 2011, IF de SP CD5- CD20+, CD22+, CD79b+, CD200+, evoluiu em 01/2022 subitamente com rebaixamento neurologico, entubado, LCR com 52,8% de linfocitos B CD19+, CD 20+, CD200+. Intercorreu com infeccao pelo SARS-Cov 19, complicacoes clinicas e obito. Discussao: O envolvimento do SNC nas doencas linfoproliferativas, tanto na apresentacao inicial ou na recidiva, e raro, podendo ser leptomeningeo disseminado e/ou parenquimatoso. Raramente descrito, o acometimento meningeo na LLC e objeto de discussao quanto ao impacto prognostico e ao tratamento. A infiltracao do SNC e mais descrita nos linfomas agressivos em cerca de 5% dos casos. Descrevemos 04 casos com envolvimento SNC em patologias de comportamento tipicamente indolente. Lemma et al. exploraram o papel dos marcadores biologicos que podem conferir as celulas do linfoma tropismo pelo SNC, altos niveis de Integrina alpha 10 e PTEN em amostras de tecido foram associadas a este tropismo, enquanto a expressao de CD44 e caderina-11 parecem ser protetivas, estes dados sao preliminares e precisam de validacao. A apresentacao clinica e heterogenea, desde alteracao comportamental, cefaleia, meningismo, hidrocefalia, e hipertensao intracraniana. No tratamento do linfoma primario de SNC o MTX e fundamental, mas ainda nao ha consenso em relacao a profilaxia e ao protocolo padrao nas recaidas. Fica claro que a dose de MTX IT parece insuficiente para tratar as formas parenquimatosas. Quando ha envolvimento meningeo, a via IT pode ser usada, mas os dados sobre os resultados nao sao conclusivos. Conclusao: O tratamento dos pacientes que apresentam infiltracao SNC permanece um desafio principalmente nos linfomas indolentes, considerando a dificuldade de padronizar tratamento eficaz, de menor toxicidade e a gravidade das sequelas por vezes irreversiveis. O mecanismo associado a invasao e a predilecao de alguns casos pelo SNC permanece incerto. Copyright © 2022
ABSTRACT
A Síndrome de Richter (SR) é uma condição rara caracterizada pela transformação da leucemia linfocítica crônica (LLC) mais frequentemente em linfoma difuso de grandes células B (LDCBG);todavia, menos comumente podendo se transformar em linfoma das células do manto blastoides (LCMB). A etiologia da SR é desconhecida até o momento;ainda não foram identificadas predisposições genéticas ou uma única alteração responsável por essa transformação da LLC em LCMB. Sua incidência é rara, ocorrendo transformação de LLC em 2% a 6% dos casos, e, destes, acredita-se que ocorra em < 3% dos casos por falta de evidências na literatura. O diagnóstico é realizado pela biópsia de medula óssea, por biópsia de linfonodos alterados e pelos marcadores imunohistoquímicos. O tratamento é baseado na quimioterapia e pode-se incluir o transplante de células-tronco. Esse estudo objetiva relatar e discutir a transformação da LCC em LCMB. Visto que, apesar de sua rara incidência, possui curso agressivo e de alto grau, o diagnóstico precoce se faz necessário para melhor prognóstico do paciente. Relata-se caso de paciente masculino, 63 anos, ex-tabagista pesado, ex-etilista pesado, com diagnóstico de LLC em 2011 em tratamento. Iniciada quimioterapia com 1 ciclo de rituximab em 2017, não respondendo à terapêutica. Tentou-se terapia de resgate em 2018 com rituximab + dexametasona + ciclofosfamida, sem sucesso. Iniciado em 2019 clorambucil, com resposta por 7 ciclos. Na admissão em 2020, para acompanhamento com o serviço de hematologia em hospital geral para sequência de tratamento de LLC, paciente mostra-se refratário. À ectoscopia massa bulky em região cervical à esquerda. Exames laboratoriais mostraram anemia macrocítica, leucopenia e plaquetopenia. Exames de imagem e biópsia de medula óssea revelaram esplenomegalia, linfonodomegalia paraesofágica, retrocural, mesentérica e os seguintes marcadores bioquímicos: CD20+;PAX-5+;CD5+;ciclina+;BCL2+;Ki67+;CD43+;CD3+;SOX-11+;MUM-1+;CD23-;CD10-;BCL6-;Tdt-. Conclui-se diagnóstico de síndrome de Richter com transformação LLC para LCMB, uma rara condição potencialmente relacionada à imunossupressão provocada pela doença linfoproliferativa crônica de etiologia ainda desconhecida. A evolução do paciente à nova terapêutica, o protocolo quimioterápico R-CHOP, mostrou melhora do quadro clínico no primeiro ciclo. No ínterim até o segundo ciclo, paciente contrai SARS-CoV-2 e evolui a óbito devido à infecção.